Ölümün En Büyük Erken Zaferi: Turuva Atıyla Çoban Matı
Komşu olarak büyümüş, Pyramus ve Thisbe adlı iki aşığın görüşmelerine aileleri izin vermez. Pyramus ve Thisbe, sonunda kaçmaya, şehrin dışında bir dut ağacının altında buluşmaya karar verirler. Thisbe, Pyramus'tan daha önce varır buluşma yerine. Burada Pyramus'un yerine pençeleri kanlı bir aslanla karşılaşır. Dehşete düşüp, korkuyla kaçarken düşürdüğü şalını, aslan parçalar.

PsikiyatriOnline Online Psikiyatri Dergisi Yıl 2008

Cinsel Kimlik Bozukluğu (CKB), karşı cinsiyetle güçlü ve sürekli bir özdeşim kurma (sadece, diğer cinsiyette olmanın getireceği sanılan kültürel üstünlükler için bir istek duyma değil) olarak tanımlanmaktadır (DSM-IV-TR, 2000).  

Transseksüel yanlış bedende doğduğuna inanan, cinsel kimlik bozukluğu olan kişidir. Böyle kişilerin cinsel anatomileriyle ilgili olarak derin ve uzun sureli bir uzlaşmazlıkları vardır. Erken çocukluk döneminden itibaren diğer cinsiyetin oyunlarını, giyim tarzını tercih etme, diğer cinsiyete ait olduğunu hissetme söz konusudur. Erkek transseksüeller çocukken sert erkek oyunlarından hoşlanmadıklarını, bebeklerle oynamayı ve süslü elbiseler giymeyi sevdiklerini söylerler. Kadın transseksüeller ise genellikle elbise giymekten hoşlanmadıklarını, erkeksi davranışları olduğunu, erkek oyunları oynadıklarını ve oyun arkadaşı olarak erkekleri tercih ettiklerini bildirirler.

Yalnızca çok az transseksüel ergenlik dönemine kadar transseksüel olduğunu fark etmeden gelir. Ergenliğe geçiş transseksüellerin yaşadıkları bedensel değişim vücutlarından duydukları rahatsızlığı artırdığı için özellikle zor bir dönemdir. Kadın transseksüeller adet görmekten, memelerinin büyümesinden nefret eder, memelerini bağlayarak veya bol giysiler giyerek saklamaya çalışırlar. Bazıları ise ameliyatla memelerini aldırır.

Transseksüalitenin nedeni bilinmemektedir. Psikoanalitik teori erken donemdeki ebeveyn-çocuk ilişkisine odaklanmıştır. Buna göre erkek transseksüellerde çocukluk döneminde aşırı yakın ana-oğul ilişkisi ve uzak-saldırgan baba figürünün etkisi vardır. Böyle bir aile ortamı güçlü bir anne özdeşimine yol açabilmekte ve erkek çocukta kadın cinsel kimliği ve cinsel rolüne uyan değişimler olabilmektedir. Aynı şekilde, silik ve zayıf annesi olan kız çocuk, baskın ve güçlü babayla özdeşim yaparak kendi kadınsı cinsel kimliğini reddedebilmektedir. Sosyal-öğrenme teorisine göre ise karsı cinsiyetten olan ebeveynle yakın olup onun davranışlarını benimseyen çocuk ebeveyn tarafından pozitif yönde pekiştirilirse çocuğun karşı cinsle olan özdeşimi desteklenmiş olur. Biyolojik teoriler ise beyindeki farklılaşmanın transseksüaliteye neden olduğunu önerir ve son yıllarda yapılan araştırmaların sonuçları biyolojik teorileri destekler niteliktedir. Cinsel işlevleri kontrol eden beynin içinde derin olarak yer alan stria terminalis adı verilen ince yapı kadın ve erkekte şekil ve nöron sayısı bakımından kadın ve erkekte farklıdır. Erkek transseksüellerde bu yapının erkekten çok kadına benzediğini ve erkek transseksüellerde stria terminalisteki nöron sayısının kadındaki gibi olduğu bulunmuştur. Beyindeki bu farklılaşmanın doğum öncesi maruz kalınan hormonlar nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Hayvan deneyleri doğum öncesi donemde fenobarbital ve fenitoin gibi epilepsi ilaçlarına maruz kalmanın cinsel farklılaşmayı sağlayan hormon düzeylerini değiştirdiği göstermiştir. Erişkinde hormon tedavisi veya seks hormon düzeyindeki oynamalar ise beynin stria terminalisindeki nöron sayısını etkilememektedir. 

Cinsiyet Düzeltme/Düzenleme Girişimleri: Transseksüalitenin tedavisi cerrahi girişimi de içeren uzun ve karmaşık bir süreçtir. Cinsiyet düzeltme ameliyatına karar veren kişiler ilk olarak psikiyatrik olarak değerlendirilmelidir. Değerlendirme sonucu cerrahi girişim için uygun görülürlerse hormon tedavisine başlanır ve yaşamboyu sürdürülür. Kadın olmayı isteyen erkeklere östrojenin yanında testosteron yapımını baskılayan ilaçlar verilir. Böylece memelerde büyüme, deride incelme ve yumuşama, yüz ve vücut kıllarında azalma, kas yapısında değişiklik ve vücut yapısında kadınsılaşma olur. Kadın transseksüellere verilen testosteron ise vücut ve yüz kıllarında artış, seste kalınlaşma, meme dokusunda azalma sağlar ve adet kanamasını baskılar. Bundan sonraki basamakta kişi ameliyattan önce geçmeyi istediği cinsiyetin rolünde en az bir yıl süreyle yaşamalıdır. 

Erkekten kadına olan cinsiyet değiştirme ameliyatında penis ve skrotum cerrahi olarak alınır. Penisin yoğun sinir dokusuna sahip derisi oluşturulan yapay vajinanın içine yerleştirilir. Böylece vaginal yolla cinsel ilişki mümkün olur ve penisten aktarılan sinir dokusu sayesinde cinsel haz da alınır. Çoğunlukla cinsel uyarılma ve orgazm olur ancak bazen kayganlaştırıcı kullanmak gerekebilir. Meme büyümesi yeterli bulunmazsa silikon takılabilir. 

Kadından erkeğe dönüştürme ameliyatlarında memeler, uterus ve yumurtalıklar cerrahi olarak alınır. Meme başları uygun pozisyonda olacak sekilde ayarlanır.Vajina cerrahi olarak kapatılır. Üretra hormon tedavisi sonucu büyümüş olan klitorise doğru yönlendirilir yada bir dizi ameliyatla labia, perine ve karın dokusundan yapay penis ve skrotum yapılabilir. Her iki yöntemle de ayakta idrar yapabilmek mümkündür. Bununla birlikte cinsel uyarılmaya doğal yanıt olarak oluşan penis ereksiyonun sağlayan herhangi bir yöntem yoktur. Cinsel ilişki ancak yapay araçlarla gerçekleştirilebilir. Erotik olarak duyarlı klitoris dokusu yeni oluşturulan penisin tabanına yerleştirilirse erotik hisler ve orgazm bazen mümkün olabilir. 

Cinsiyet düzeltme ameliyatları ile yalnızca dış cinsel organlar öbür cinsiyete benzetilir. İç cinsel organların istenen cinsiyete dönüştürülmesi mümkün değildir. Bu tür ameliyatlardan sonra cinsel ilişki ve orgazm mümkünken çocuk yapmak mümkün değildir. 

Transseksüellerin ameliyat sonrası uyum oranları son derece iyidir. Uluslararası literatür gözden geçirildiğinde cinsiyet değiştirme ameliyatı geçirenlerin %90 oranında sonuçtan hoşnut oldukları bulunmuştur. Kadından erkeğe olan ameliyatların erkekten kadına olan ameliyatlara göre ameliyat sonrası uyumları daha iyidir. Ameliyat öncesi psikolojik olarak değerlendirmeden gecen, aile desteği olan, psikolojik tedavi gören ve ameliyatı iyi geçenlerde ameliyat sonrası uyum daha iyi olmaktadır. 

Cinsiyet Düzeltme Ameliyatlarının Yasal BoyutuCinsiyet düzeltme ameliyatları ülkemizde 1988’de Türk Medeni Kanunu’nda yapılan değişiklikle yasal hale gelmiştir. 1 Ocak 2002’de yürürlüğe giren yeni Türk Medeni Kanunu’nda kişinin tescil edilmiş cinsiyetinin değiştirilme talebinin karşılanması zorlaştırılmıştır. Buna göre eski yasada yerine getirilmesi gereken kuralların yanı sıra kişinin “üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun olması” koşulu eklenmiştir. (MADDE 40.- Cinsiyetini değiştirmek isteyen kimse, şahsen başvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet değişikliğine izin verilmesini isteyebilir. Ancak, iznin verilebilmesi için, istem sahibinin onsekiz yaşını doldurmuş bulunması ve evli olmaması; ayrıca transseksüel yapıda olup, cinsiyet değişikliğinin ruh sağlığı açısından zorunluluğunu ve üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun bulunduğunu bir eğitim ve araştırma hastanesinden alınacak resmi sağlık kurulu raporuyla belgelemesi şarttır.Verilen izne bağlı olarak amaç ve tıbbi yöntemlere uygun bir cinsiyet değiştirme ameliyatı gerçekleştirildiğinin resmi sağlık kurulu raporuyla doğrulanması halinde, mahkemece nüfus sicilinde gerekli düzeltmenin yapılmasına karar verilir.) Yasal prosedürü izlemeden cinsiyet düzeltme ameliyatı geçiren kişilerin durumuyla ilgili olarak yasal bir hüküm yoktur.

Uluslararası Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Derneği 1979 yılından beri cinsel kimlik bozukluklarının tanı ve tedavi için uluslararası standartlar geliştirmektedir. Bu standartlar rehber niteliğindedir ve 2001'de altıncısı devreye girmiştir. Daha öncekiler, 1980, 1981, 1990 ve 1998 yıllarında düzenlenmiştir. Bu yazıda Uluslararası Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Derneğinin Cinsel Kimlik Bozuklukları İçin Tanı ve Tedavi Standartlar Rehberi'nin altıncı versiyonu konuyla ilgili sağlık profesyonellerine katkı sağlaması amacıyla Türkçeleştirilmiş olarak verilecektir.

Uluslararası Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Derneği’nin Cinsel Kimlik Bozuklukları İçin Tanı ve Tedavi Standartları Rehberi –Altıncı Versiyon İçerik:

1-Başlangıçla ilgili kavramlar
2-Epidemiyolojik değerlendirmeler
3-Tanısal terminoloji
4-Ruh sağlığı çalışanları
5-Çocuk ve ergenlerin değerlendirilmesi ve tedavisi
6-Erişkinlerle psikoterapi
7-Erişkinler için hormon tedavisi gereksinimi
8-Erişkinlerde hormon tedavisinin etkileri
9-Gerçek yaşam deneyimleri
10-Cerrahi
11-Meme cerrahisi
12-Genital cerrahi
13-Değişim sonrası takip 

I-Başlangıçla İlgili Kavramlar 
Tanı ve Tedavi Standartlarının Amacı: Tanı ve Tedavi Standartları’nın (TTS) ana amacı, cinsel kimlik bozukluklarının psikiyatrik, psikolojik, tıbbi ve cerrahi takip/tedavisi konusundaki uluslararası profesyonel fikir birliğini ortaya koymaktır. Profesyoneller, bu rehberi, cinsel kimlik bozukluğu olan kişilere yardım önerirken kullanabilirler. Cinsel kimlik bozukluğu olan kişiler, aileleri ve sosyal kurumlar ise profesyonellerin bu konudaki mevcut düşüncelerini anlamak için bu rehberi kullanabilirler. Tüm kullanıcıların, bu alandaki bilgilerin sınırlı olduğunun ve gelecekteki araştırmalarla bazı klinik belirsizliklerin çözülebileceğinin farkında olmaları gerekir. 

Tedavi Amacı: Cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin, psikoterapötik, endokrin veya cerrahi tedavilerinin nihai amacı, bu durumdaki kişilerin kendilerini iyi hissetmelerini ve memnuniyetlerini en üst düzeye çıkararak cinsel kimlikleriyle ilgili kişisel rahatlıklarını sağlamaktır. 

Tanı Ve Tedavi Standartları Klinik Bir Rehberdir: TTS, cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin tedavisi için esnek öneriler ve çözümler sağlayabilmek için oluşturulmuştur. Cinsel kimlik değiştirmeye uygun bulunmak için gerekenler denildiğinde, bu minimum gereklilikler anlamına gelir. Profesyoneller ve organize programlar bunları modifiye edebilirler. Hastanın kişiye özel anatomik, sosyal veya psikolojik durumuna göre, bu konularla başa çıkabilmek için profesyonelin tedricen geliştirdiği metodlarla veya araştırma protokolleriyle ilgili deneyimlerine bağlı olarak bu rehberden sapmalar olabilir. Bu sapmalar, tanımlanmalı, hastaya açıklanmalı, hem hukuki koruma hem de bu alandaki gelişmelere katkıda bulunabilmek için kayıt altına alınmalıdır. 

Klinik Eşik: Kişinin gelişimi boyunca cinsel kimliği ile ilgili endişeler, belirsizlikler ve sorular devam eder ve bunlar kişinin hayatının en önemli yanı haline gelip yoğunlaşırken yada görece olarak daha çatışmasız bir cinsel kimliğin gelişimine imkan sağlarken bu arada eşik aşılır. Daha sonra kişinin sorunu, cinsel kimlik problemi, cinsiyet disforisi, cinsiyet problemi, cinsiyet kaygısı, cinsiyet endişesi, cinsiyet çatışması veya transseksüalizm olarak değişik şekillerde adlandırılır. Bu sorunların, okul öncesi çağdan ileri yaşlara kadar görülebildiği ve farklı şekillerde ortaya çıkabildiği bilinmektedir. Bu, seksüel kimlikten, seks ve cinsiyeti belirleyen vücut özelliklerinden, cinsiyet rollerinden, cinsel kimlikten ve diğer kişilerin algılamasından duyulan değişik derecelerdeki kişisel memnuniyetsizliği yansıtır. Bu memnuniyetsiz kişiler, resmi iki sınıflama sisteminden birisinin ( ICD 10 veya DSM IV ) spesifik ölçütlerini doldurduklarında cinsel kimlik bozukluğundan (CKB ) muzdarip kişiler olarak belirlenirler. Bu kişilerin bazıları ikinci bir eşiği aşar ve ısrarla vücutlarının cerrahi olarak değiştirilmesini arzu ederler. 

CKB İki Ana Grupta Ortaya Çıkar-Biyolojik Erkekler ve Biyolojik Kadınlar.
CKB’nin yönlendirilmesinde kişinin cinsi daima önemli bir faktördür. Klinisyenlerin, her cinsin biyolojik, sosyal, psikolojik ve ekonomik ikilemlerini ayrı ayrı değerlendirmeleri gerekir. Bununla birlikte, tüm hastalar TTS’yi takip etmeli ve ona göre değerlendirilmelidir. 

II-Epidemiyolojik Değerlendirmeler 
Prevalans: Cinsel kimlik bozukluğu profesyonellerin ilk dikkatini çektiğinde, klinik bakış çoğunlukla cinsiyet değiştirme ameliyatı adaylarının nasıl belirleneceği konusu üzerine yoğunlaşmıştır. Bu alanda gelişmeler yaşanırken, profesyoneller gerçekten cinsel kimlik bozukluğu olan bazı hastaların cinsiyet değiştirme ameliyatını istemediklerini ve aday olmadıklarını gördüler. Başlangıçta, erişkinlerdeki tahmini transseksüalizm prevalansı, erkekler için 37.000’de 1, kadınlar için 107.000’de 1 idi. Hollanda’dan gelen en son prevalans bilgilerine göre, cinsel kimlik bozukluğu spektrumunun transseksüel kanadı için prevalans, erkeklerde 11.900’de 1, kadınlarda 30.400’de 1’dir. Henüz sistematik çalışmalarla tam olarak desteklenmiş olmamasına rağmen, tanıya uygunluğu, hatta prevalansı artıran 4 durum gözlenmiştir: 

1-Hastanın depresyonu, bipolar bozukluğu, madde bağımlılığı, disosiyatif kimlik bozukluğu, davranım bozukluğu bulunduğunda ve anksiyeteli görüldüğünde, daha önce tespit edilmemiş cinsel kimlik sorunları çoğunlukla teşhis edilebilmektedir. 
2- Bazı erkek transvestistler, kadın taklitçileri, transgender kişiler, erkek ve kadın homoseksüeller cinsel kimlik bozukluğu formu alabilmektedir. 
3- Bazı kişilerin cinsel kimlik bozukluğunun yoğunluğu klinik eşiğin altında ve üstünde olmak üzere dalgalanabilmektedir.
4- Kadın bedenine sahip kişilerdeki cinsel kimlik sorunları, kültür, ruh sağlığı profesyonelleri ve bilim adamları tarafından göreceli olarak fark edilememektedir. 

Cinsel Kimlik Bozukluğunun Doğal Öyküsü: İdeal olan, cinsel kimlik çatışmalarının doğal gelişim öyküsü ile ilgili ileriye dönük verilerin tüm tedavi kararları için bilgi sağlamasıdır. CKB tanısına varıldıktan sonra tedavi yaklaşımı 3 evreden oluşmaktadır (Bazen triadik tedavi olarak adlandırılır): Bunlar, arzu edilen cinsiyette gerçek yaşam deneyimleri, arzu edilen cinsiyete ait hormonların kullanılması ve genital organlarla diğer seks karakterlerini değiştirmeye yönelik cerrahi girişimler olarak sıralanabilir. Bilimsel olarak tam desteklenmemiş olmakla birlikte, gözlemlenen 5 konu klinisyenleri, sadece tanıya dayanarak triadik tedavi önerme yanlışından koruyacaktır. 

1- Dikkatle tanıya varılan bazı kişiler kendiliğinden cinsel kimlik değişimi ile ilgili isteklerinden vazgeçebilirler.
2-Bazıları, herhangi bir tıbbi girişim olmaksızın kendi cinsel kimlikleri ile daha rahat bir uyum sağlayabilirler.
3-Bazıları psikoterapi sırasında triadik tedaviyi takip etmekten vazgeçebilirler.
4-Bazı cinsel kimlik bozuklukları ile uğraşan kliniklerde açıklanamayan yüksek tedaviyi bırakma oranları görülmektedir.
5-Üçlü tedaviden fayda görmeyenlerin oranı çalışmadan çalışmaya önemli farklar göstermektedir. 

Bir çok CKB vakası, üçlü tedavinin üç safhasının hepsini de isteyecektir.Tipik olarak üçlü tedavi, hormon verilmesi = > gerçek yaşam deneyimi = > cerrahi sırasını izler. Yada bazen, gerçek yaşam deneyimi = > hormonlar = > cerrahi şeklinde gerçekleşebilir. Bazı biyolojik kadınlar için tercih edilen yol, hormonlar = > meme cerrahisi = >gerçek yaşam deneyimi şeklinde olabilir. CKB tanısının bir çok farklı yaklaşımı gündeme getirmesine rağmen, bunlardan sadece bir tanesi tam üçlü tedavidir. Klinisyenler, cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin tamamının triadik tedavinin tüm basamaklarına ihtiyaç duymadıklarını yada istemediklerini giderek daha çok fark etmektedirler. 

Dünyada Cinsel Kimlik Uyuşmazlıkları Konusundaki Kültürel Farklılıklar: Epidemiyolojik çalışmalar dünyanın her yerinde cinsel kimlik bozukluğu için benzer oranlar verse bile, bir ülkeden diğerine kültürel farklılıkların, bu durumun davranışsal yansımalarında değişikliklere neden olması muhtemeldir. Dahası, tedaviye kabul edilme, tedavi maliyeti, önerilen terapi, cinsel kimlik sorunu olanlara karşı sosyal tutum ve tedavi eden profesyoneller bir yerden diğerine farklılıklar gösterecektir. Bir çok ülkede cinsiyet değiştirme, hoşgörüyle karşılanma yerine ahlaken ayıplanırken, bazı kültürlerde cinsiyet değiştirmenin utanç verici sayılmadığı çok çarpıcı örnekler de vardır ( Ruhani liderler gibi). 

III-Tanısal Terminoloji 
Klinik Çalışmanın 5 bileşeni: Cinsel kimlik bozukluğu olan hastalara profesyonel ilgi, aşağıdakilerden birisiyle uğraşmayı gerektirir: Tanısal değerlendirme, psikoterapi, gerçek yaşam deneyimleri, hormon tedavisi ve cerrahi tedavi. Bu bölüm, tanısal değerlendirmenin arka planını verecektir.
Terminolojinin Gelişimi: Transseksüel terimi, 1950 yılında, hormon verilip verilmediğini, cerrahi girişim yapılıp yapılmadığını dikkate almaksızın, anatomik olarak karşı cinsiyet rolünü yaşayan yada yaşamak isteyen kişileri belirtmek üzere profesyoneller ve halk tarafından kullanılmaya başlanmıştır. 1960 ve 1970’lerde, klinisyenler “gerçek transseksüel” terimini kullandılar. Gerçek transseksüeller, atipik cinsel kimlik gelişiminin karakteristik yolunu izlemiş ve genital cerrahi ile sonuçlanan tedavi dizisi ile hayatının daha iyi olduğu tesbit edilmiş kişiler olarak düşünülmüşlerdi. Gerçek transseksüellerin, 

1- Çocukluk, gençlik ve erişkinlik dönemlerinde sürekli bir biçimde davranışlarına yansıyan karşı cins özdeşimine sahip oldukları,
2- Karşıt giyinme ile ya hiç uyarılmadıkları yada çok az uyarıldıkları,
3- Kendi anatomik cinsiyetlerine uygun heteroseksüel ilgileri bulunmadığı düşünülüyordu. Gerçek transseksüeller her iki cinsten de olabiliyordu. Gerçek transseksüel erkekler, erkeklerden, orta derecede erkeksi gelişim süreci nedeniyle cins ve cinsiyetlerini değiştirme arzusu gelişmiş kişiler olarak ayırt ediliyorlardı. Bu tür hastaların ender görüldüğü anlaşıldıktan ve gerçek transseksüel kabul edilenlerin bir bölümünün hastalıkla ilgili başlangıçtaki teorilere uydurmak için kendi öykülerini çarpıttıkları anlaşıldıktan sonra gerçek transseksüel kavramından vazgeçildi. Kadın gerçek transseksüel kavramı, çoğunlukla hastaların öykülerinin görece olarak tutarlı olması ve kadın karşıt giyinmeciliği gibi cinsiyetle uymayan davranışların hekimler tarafından görülmemesi nedeniyle hiç bir zaman tanısal bir belirsizlik yaratmadı. Psikiyatri resmi bir terminoloji oluşturuncaya kadar, cinsel kimlik sorunlarını tanımlamak için “cinsiyet disforisi sendromu” kavramı benimsendi. 

1980’de, DSM III’de, en azından iki yıldır sürekli biçimde bedensel ve sosyal durum olarak cinsiyetini değiştirmeyle ilgilendiği gösterilen ve cinsiyet disforisi olan bireyler için transseksüalizm tanısı öne sürüldü. Cinsiyet disforisi olan diğerleri, adolesan veya erişkin cinsel kimlik bozukluğu transseksüel olmayan tip veya başka bir şekilde belirtilmemiş cinsel kimlik bozukluğu şeklinde tanılar alabiliyorlardı. Bu tanısal terimler medya tarafından genellikle ihmal ediliyor ve cinsiyetini değiştirmek isteyen herkes için transseksüel terimi kullanılıyordu. 

DSM IV: DSM IV komitesi, transseksüalizm tanısını cinsel kimlik bozukluğu olarak değiştirdi. Kuvvetli ve ısrarcı karşı cins özdeşimi olanlar, kendi cinsiyetlerinden ısrarcı bir şekilde rahatsızlık duyanlar veya cinsiyet rollerinde bir uygunsuzluk olduğu hissini yaşayanlar yaşlarına bağlı olarak çocukta, ergende yada erişkinde cinsel kimlik bozukluğu şeklinde tanılar aldılar. Bu kriterleri doldurmayan kişiler için “başka türlü adlandırılamayan cinsel kimlik bozukluğu”(BTACKB) tanısı kullanıldı. Bu kategori, göğüs geliştirmek istemeyip sadece kastrasyon yada penisin alınmasını isteyen; genital rekonstrüksiyon istemeyip sadece hormon tedavisi ve mastektomi isteyen; konjenital interseks durumu olan, stresle ilgili geçici karşıt giyinmeciliği olan ve kendi cinsiyetinden vazgeçme konusunda dikkate değer ambivalansı olan çok farklı bireyleri kapsıyordu. CKB veya BTACKB tanısı alan hastalar, cinsel yönelimlerine göre erkeklere ilgi duyan, kadınlara ilgi duyan, her iki cinse de ilgi duyan veya hiç bir cinse ilgi duymayanlar şeklinde alt gruplara ayrılıyorlardı. Bu alt tiplendirme tedaviye rehber olsun diye yapılmamıştır. Zaman içinde, herhangi bir cinsel yönelim alt tipinin veya diğerinin belli tedavi yöntemleri ile daha iyi sonuçlara ulaşıp ulaşmadığını belirlemeye yardımcı olması için yapılmıştır. 

DSM III ile DSM IV arasında, transgender terimi çeşitli şekillerde kullanılmaya başlandı. Bazıları bu terimi, herhangi bir psikopatolojiyi işaret etmeksizin, alışılmadık cinsel kimlikleri tanımlamak için kullandı. Bunun bir değeri yoktu. Bazıları da gayriresmi olarak, herhangi bir cinsel kimlik sorunu olan herhangi bir kişiyi tanımlamak için kullandı. Transgender resmi bir tanı olmamasına rağmen, bazı profesyoneller ve halktan kişiler bu terimi kullanmayı resmi tanı olan BTACKB’ya göre daha kolay buldular. 

ICD-10: ICD-10’da cinsel kimlik bozukluğu için 5 tanı kategorisi bulunmaktadır.( F 64):

Transseksüalizm (F 64.0). 3 kriteri vardır. 

1-Karşı cinsin bir üyesi olarak kabul edilme ve yaşama isteği. Bu genellikle, cerrahi tedavi ve hormon tedavisi ile vücudunu arzu edilen cinse mümkün olduğunca benzetme isteğiyle birliktedir.
2-Transseksüel kimlik en azından 2 yıl boyunca ısrarlı bir şekilde görülmüş olmalıdır.
3-Bozukluk başka bir mental bozukluğun veya kromozomal sendromun belirtisi değildir.

Çift Rollü Transvestizm (F 64.1). 3 kriteri vardır.
1-Bireyler, geçici olarak karşıt cinsin üyesi oldukları deneyimini yaşamak için karşıt cinsin elbiselerini giyerler.
2-Karşıt giyinme için herhangi bir cinsel motivasyonları yoktur.
3-Bireylerin, kalıcı olarak karşıt cinsiyete geçmek yönünde istekleri yoktur.
Çocukluk Çağı Cinsel Kimlik Bozukluğu ( F 64.2). Kızlar ve erkekler için farklı kriterleri vardır. 

Kızlar için:
1- Bireyler kız olmaktan dolayı kalıcı ve yoğun sıkıntı hissederler ve erkek çocuğu olma isteği vardır. (Bu istek sadece kültürel olarak erkek çocuğu olmanın avantajları için bir istek olmamalıdır.) Yada erkek oldukları konusunda ısrar ederler.
2- Aşağıdakilerden herhangi biri görülmelidir.

A- Normal kız kıyafetleri giymekten belirgin bir şekilde ve ısrarla hoşlanmama. Sterotipik erkeksi kıyafetler giyme konusunda ısrar etme.
B- Aşağıdakilerden en az birisiyle belirlenen, kadın anatomik yapısını reddetme.
a-Penisi olduğu veya büyüyeceğini iddia etme.
b-Oturur pozisyonda işemeyi reddetme.
c-Göğüslerinin büyümesini ve aybaşı kanamalarını istemediğini iddia etme.
3-Kız henüz puberteye ulaşmamıştır.
4-Bozukluğun en az 6 aydır görülüyor olması gerekir. 

Erkekler için:
1-Bireyler erkek olmaktan dolayı kalıcı ve yoğun sıkıntı hissederler ve kız olmak isterler. Daha nadir olarak ta kız oldukları konusunda ısrar ederler.
2-Aşağıdakilerden biri görülmelidir. A-Karşıt giyinmeyi tercih etme veya kadın giysilerini taklit etme gibi stereotipik kadın aktiviteleri ile meşgul olma yada kız oyun ve eğlencelerinde yer almak için yoğun bir istek duyma. Stereotipik erkek oyuncak, oyun ve aktivitelerini reddetme.

B-Aşağıdaki tekrarlayan bulgulardan en az birisiyle karakterize erkek anatomik yapısının reddedilmesi.
a-Kadın olmak üzere büyüyeceği inancı (Sadece rol olarak değil).
b-Penis veya testisleri iğrenç veya kaybolacaklar.
c-Penisi veya testisleri olmasaydı daha iyi olurdu.
3-Erkek çocuk henüz puberteye erişmemiştir.
4-Bozukluğun en az 6 aydır görülüyor olması gerekir.

Diğer Cinsel Kimlik Bozuklukları (F 64.8). Spesifik bir kriteri yoktur. 
Cinsel İşlev Bozukluğu,Belirtilmemiş. Spesifik bir kriteri yoktur.Bu iki tanı kategorisi interseks durumları için kullanılabilir. DSM IV ve ICD-10’in amacı tedavi ve araştırmalara rehberlik etmektir. Bu terminolojileri farklı profesyonel grupları, farklı zamanlardaki fikir birliği süreci neticesinde oluşturmuşlardır. Gelecekte sistemler arası farklılıkların ortadan kaldırılacağı ümit edilmektedir. Bu noktada, spesifik tanıların bilimsel araştırmalardan çok klinik sebeplere dayandığı söylenebilir. 

Cinsel Kimlik Bozuklukları Mental Bozukluklar Mıdır? Bir bozukluğu mental bozukluk olarak niteleyebilmek için, bozukluğun kişide mental yakınmalara neden olması ve uyumla ilgili belirgin sorunlara neden olması gerekir. DSM IV ve ICD-10, başlangıç, süre, patogenez, fonksiyonel yetersizlik ve tedavi edilebilirlik bakımlarından, değişik yüzlerce mental bozukluk tanımlamışlardır. Cinsel kimlik bozukluğunun bir mental bozukluk olarak değerlendirilmesi, damgalanmasına veya bu hastaların medeni haklarının azaltılmasına izin vermez. Resmi tanıyı kullanmak, iyileşme ümidi, sağlık sigortası kapsamına girme, gelecekte daha etkili tedaviler için araştırmalarda rehber olma gibi önemli yararlar sağlar. 

IV. Ruh Sağlığı Profesyonelleri
Ruh sağlığı profesyonellerinin 10 görevi: Cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerle çalışan ruh sağlığı profesyonellerinden bu sorumlulukların bir çoğunu yerine getirmeleri istenebilir:

1-Bireylerin cinsiyet bozukluklarını tam ve doğru teşhis etmek.
2-Birlikte bulunan diğer psikiyatrik durumları teşhis etmek ve uygun tedavilerini belirlemek.
3-Kişilere tedavi seçenekleri ve bunların gerçekten ne anlama geldikleri konusunda danışmanlık yapmak.
4-Psikoterapi.
5-Hormon tedavisi ve cerrahi tedavilere uygunluğu ve hazır olunup olunmadığını belirlemek.
6-Tıbbi ve cerrahi alanlarda çalışan meslektaşlarına resmi ve geçerli tavsiyelerde/konsültasyonlarda bulunmak.
7-Tavsiye/konsültasyon yazılarına hastanın konuyla ilgili öyküsünü yazmak.
8-Cinsel kimlik bozuklukları ile ilgilenen profesyonel bir takımın üyesi olmak.
9-Aile üyelerini, çalışanları ve konuyla ilgili kuruluşları eğitmek.
10-Daha önce görülmüş, cinsel kimlik sorunu olan hastaların takibini yapmak. 

Erişkin Uzmanları: Erişkin cinsel kimlik bozukluğu konusunda uzmanlaşmış kişilerin eğitimi mental ve emosyonel bozuklukların tanı ve tedavisi için genel temel bir klinik yeterliliğe dayanmalıdır. Klinik eğitim, resmi kabul gören herhangi bir disiplinde olabilir. Örneğin, psikoloji, psikiyatri, sosyal hizmet uzmanlığı, danışmanlık veya hemşirelik. Aşağıda sayılanlar cinsel kimlik bozuklukları konusunda özel yeterlilik için önerilen minimal gerekliliklerdir. 

1- Klinik davranış bilimleri alanında master derecesi yada eşdeğeri. Bu veya daha üst derece, bölgesel yada milli kredi kuruluşu tarafından onaylanmış bir kurumdan alınmış olmalıdır. Ruh sağlığı profesyonelleri, lisans kurulu ve uygun eğitim biriminden yeterliliklerini belgelemelidirler.

2-Sadece cinsel kimlik bozukluklarının değil, DSM IV ve ICD-10’da yer alan diğer cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesinde de özel eğitim ve yeterlilik.
3-Psikoterapide belgelenmiş süpervizyonlu eğitim ve yeterlilik.
4-Profesyonel toplantılara, çalışma gruplarına veya seminerlere katılarak yada cinsel kimlik bozuklukları ile ilgili araştırmalarda yer alarak cinsel kimlik bozuklukları konusunda eğitimini sürdürme. 

Çocuk Uzmanları: Çocukluk veya erken ergenlik dönemi cinsel kimlik bozukluklarını değerlendirecek ve terapi uygulayacak profesyonellerin, çocukluk ve ergenlik gelişimsel psikopatolojileri konusunda eğitilmiş olmaları gerekir. Profesyoneller, çocukluk ve ergenlik döneminin alışılmış problemlerini tanıma ve tedavi etme konusunda da yeterli olmalıdırlar. İlave gereklilikler erişkin uzmanlığı için geçerli olan gerekliliklerdir. 

Uygun Olma ve Hazır Olma Arasındaki Farklar: TTS, hormon ve cerrahi tedaviye uygunlukla ilgili şartları vermektedir. Bu uygunluk kriterleri karşılanmadan hasta ve terapist hormon veya cerrahi tedavi istememelidir. Uygunluk koşulları için bir örnek, genital cerrahiden önce, kişinin tam 12 ay boyunca tercih ettiği cinsiyette yaşaması gerekliliğidir. Bu kriteri doldurmak için, klinisyen bu süre içindeki gerçek yaşam deneyimlerini kaydetmelidir. Tercih edilen cinsiyete yavaş yavaş uyumun pekiştirilmesi veya yeni onaylanan cinsiyetle ilgili ruhsal durumun iyileştirilmesini kapsayan hazır olma kriterlerinin karşılanması daha komplikedir. Çünkü, bu klinisyenin ve hastanın değerlendirmelerine kalmış bir durumdur. 

Ruh Sağlığı Profesyonellerinin Reçete Yazan Hekimler ve Cerrahlarla İlişkileri: Hormonal ve cerrahi tedavi öneren ruh sağlığı profesyonelleri, bu karara varırken hukuki ve etik sorumluluğu, tedaviye katılan diğer klinisyenlerle paylaşırlar. İlave psikotrop ilaç kullanılmayan kişilerde, hormonal tedavi anksiyete ve depresyona neden olabilir. Bunun yanında, bazı kişiler, hormon tedavisi ve cerrahi öncesinde yada esnasında psikotrop tedaviye ihtiyaç duyabilirler. Ruh sağlığı profesyonellerinden bu değerlendirmeyi yapabilmeleri ve hastaya önerilecek uygun psikotrop tedaviyi belirlemeleri beklenir. Yanı sıra psikiyatrik tanıların bulunması hormon tedavisi ve cerrahi girişimi her zaman engellemez. Ancak bazı psikiyatrik tanılar tedavide ikilem yaratır, diğer tedavileri geciktirebilir ya da engelleyebilir. 

Ruh Sağlığı Profesyonellerinin Hormon Tedavisi ve Cerrahi İçin Hazırladıkları Belgeler Kısa ve Öz Olarak Aşağıdaki Maddeleri Belirlemelidir:

Hastanın genel kimlik karakteristikleri

1. İlk ve gelişmekte olan cinsiyet. Cinsel ve diğer psikiyatrik tanılar

2. Psikoterapi tipini de içerecek şekilde hastayla profesyonel ilişki süresi veya hastanın ne tür değerlendirmelerden geçirildiği

3. Hastanın doldurduğu uygunluk kriterleri ve ruh sağlığı profesyonelinin hormon tedavisi ve cerrahi için gerekçeleri

4. Hastanın bugüne kadarki standartları takip etme derecesi ve gelecekteki uyum olasılığı

5. Raporu yazanın cinsiyet sorunlarıyla uğraşan bir ekibin üyesi olup olmadığı

6. Hastayı gönderen klinisyenin, ruh sağlığı profesyonelinin raporunu bu dökümanda tarif edilen şekilde yazıp yazmadığını belirlemek için onunla bir telefon görüşmesi yapması memnuniyetle karşılanır. 

Bu raporun yeterince ayrıntılı, bilgilendirici ve eksiksiz olarak düzenlenmesi, hormon tedavisini yapacak klinisyene ve ameliyatı yapacak cerraha, ruh sağlığı çalışanının cinsel kimlik bozuklukları konusunda bilgili ve yetkin olduğunu konusunda güvence verir.

Eğer Gerekli İse Hormon Tedavisi veya Meme Cerrahisi İçin Bir Rapor:
Hormon tedavisine başlamak veya hastayı meme cerrahisine (mastektomi, göğüs rekonstrüksiyonu veya mamoplasti) göndermek için ruh sağlığı profesyonelinin yukarıdaki 7 maddeyi içeren bir tek rapor yazıp hastanın tıbbi tedavisinden sorumlu olan hekime göndermesi yeterlidir.

Genital Cerrahi İçin Genel Olarak İki Rapor Gereklidir:
Biyolojik erkekler için genital cerrahi testislerin çıkarılması, penisin alınması, klitoris ve labia yapımı ve yeni bir vajina yapımını kapsayabilir. Biyolojik kadınlar için genital cerrahi ise rahim, tüpler ve vajinanın çıkarılması, skrotum ve üretranın yapılması, testis protezlerinin yerleştirilmesi ve yeni bir fallus oluşturulması işlemlerini kapsayabilir. 

Ruh sağlığı profesyonellerinin, diğer ruh sağlığı profesyonelleri ve psikiyatri dışı klinisyenlerden oluşan bir takımın parçası olarak işlerini yapmaları ve süreci düzenli olarak rapor etmeleri ideal olan durumdur. Bu durumda genital cerrahiyi yapacak olan hekime iki ruh sağlığı profesyonelinin imzaladığı tek bir rapor gönderilmesi yeterlidir. 

Bununla birlikte, raporlar çoğunlukla, cinsel kimlik bozukluğu konusunda deneyimli meslektaşlarıyla birlikte takım halinde çalışmayan, yalnız çalışan ruh sağlığı profesyonellerinden gelmektedir. Bu durumda genital cerrahiden önce iki ayrı rapor gerekir. Eğer ilk rapor master derecesine sahip bir kişi tarafından yazılmış ise, ikinci rapor bir psikiyatrist veya birlikte bulunabilecek psikiyatrik durumları değerlendirebileceği beklenen doktora derecesine sahip (Ph.D.) klinik psikolog tarafından düzenlenmelidir. Eğer ilk rapor hastanın psikoterapisti tarafından düzenlenmişse ikinci rapor, hasta için sadece değerlendirici rolü bulunan bir kişi tarafından yazılmalıdır. Bununla birlikte her raporun aynı konuları içermesi beklenir. Raporlardan en az birisi kapsamlı bir rapor olmalıdır. İlk raporu okuyan ikinci yazar, daha kısa bir özeti tercih edip aynı önerilere katıldığını bildirebilir. 

V. Çocuk ve Ergenlerin Değerlendirilmesi ve Tedavisi 
Fenomenoloji: Çocuk ve ergenlerde görülen cinsel kimlik bozukluğu erişkinlerde görülenden farklıdır. Fiziksel, psikolojik ve cinsel olarak hızlı bir gelişim süreci gösterir. Çocuk ve ergendeki cinsel kimlik bozuklukları karmaşık durumlardır. Genç, sahip olduğu cinsiyet ile kendi cinsel kimlik duygusu arasında bir uyumsuzluk yaşayabilir. Ergenler çoğunlukla duygusal ve davranışsal güçlüklerin de eşlik ettiği yoğun bir sıkıntı yaşarlar. Özellikle ergenlik-öncesi çocuklarda sonuç çok çeşitli ve değişkendir. Bunların bir çoğu homoseksüel yönelim geliştirirken çok azı transseksüel olur. 

Çocuk ve ergenlerdeki cinsel kimlik çatışmasının sıkça rastlanan görüntüsü, karşı cinsiyete sahip olma arzusunun ifade edilmesi, karşı cinsiyet gibi giyinme, hissettiği cinsiyete ait oyun ve oyuncaklarla oynama, halihazırdaki kabul edilen cinselliğine ve cinsiyetine uygun beklenen hal ve tavırlardan, giyinmekten ve oyunlar oynamaktan kaçınma, hissettiği cinsiyetten oyun arkadaşı ve arkadaşları tercih etme, vücut olarak cinsel özelliklerinden ve işlevlerinden hoşlanmama şeklindedir. Cinsel kimlik bozukluğu tanısına daha çok erkek çocuklarda varılır. 

Fenomenolojik olarak ergenlerle çocukların, cinsiyet ve cinsel kimlik sorunları ile sanrılarını ve psikotik belirtilerini gösterme biçimleri arasında niteliksel farklar vardır. Psikotik durumlarda vücutları ya da cinsiyetleri ile ilgili sanrısal düşünceleri olabilir ancak bunlar cinsel kimlik bozukluğu olgularından ayrılabilir. Çocukluktaki cinsel kimlik bozukluğu, erişkinde görülenle eşdeğer değildir ve sonuç için kesin konuşulamaz.. Çocuk ne kadar küçük yaştaysa gidişin kesinliği o kadar azdır ve değişme olasılığı fazladır.

Psikolojik ve Sosyal Müdahaleler: Çocuk ruh sağlığı profesyonelinin işi kabaca aşağıdaki maddelere uyan bir değerlendirme ve tedavidir.

Profesyonel, cinsel kimlik problemini tanımalı ve kabul etmelidir. Kabullenme ve gizliliğin ortadan kaldırılması önemli bir ferahlama sağlayabilir.

Değerlendirme ile çocuğun veya ergenin cinsel kimliğinin tabiatı ve özellikleri araştırılmalıdır. Tam bir tanısal psikolojik ve psikiyatrik değerlendirme yapılmalıdır. Tam değerlendirme ailenin incelenmesini de içermelidir. Çünkü, ailede diğer emosyonel, davranışsal sorunlar ve çözümlenmemiş konular oldukça sık görülür.

1. Terapi, çocuğun hayatında birlikte görülen diğer problemlerin iyileştirilmesine ve çocuğun cinsel kimliği ile ilgili yaşantılarından ya da diğer güçlüklerden kaynaklanan geriliminin azaltılmasına odaklanmalıdır. Çocuğun cinsel kimliği ile uyumlu cinsiyet rolünü sürdürmesine izin verme gibi zor kararların alınmasında aile desteklenmelidir. Bu destek, çocuğun durumundan diğer kişilerin haberdar edilip edilmemesi ve çocuğun hayatındaki diğer insanların nasıl davranması gerektiği konularını da kapsar. Örneğin, çocuk herkesin önceden kabullendiği cinsiyetinin tam zıddı bir isim ve kıyafetle okula gitmeli midir, gitmemeli midir. Ayrıca aile çocuğun cinsel kimliğini dışa vurumuyla ilgili belirsizlikler ve anksiyeyi tolere etme ve bununla en iyi nasıl başa çıkılacağı konularında da desteklenmelidir. Bu sorunlara uygun çözümler bulunması konusunda profesyonel toplantılar çok yararlı olabilir.

Fiziksel Müdahaleler: Fiziksel bir müdahaleyi düşünmeden önce yoğun ve kapsamlı bir psikolojik, ailesel ve sosyal araştırmaya girişilmelidir. Fiziksel müdahalelerin zamanı ergenin gelişim koşullarına göre söylenmelidir. Ergenin cinsel kimlik gelişimi hızlı ve beklenilmedik bir biçimde gerçekleşebilir. Ailesini memnun etmek için cinsiyet uyumuna doğru yön değiştirmesi görülebilir, cinsel kimlik sorunu devam etmeyebilir veya cinsel kimlik değişikliği kalıcı olabilir. Ergenin kimlik düşüncelerinin katı olması ve güçlü bir biçimde dışa vurulması, yanlış olarak değişmez oldukları izlenimini verebilir. Daha sonraki dönemlerde gevşeme ve değişkenlik geri dönebilir. Bu nedenlerden dolayı cerrahi girişimler klinik olarak uygun bulununcaya kadar geciktirilmelidir. Ergenin gerilim düzeyi yüzünden ortaya çıkan cerrahi girişim baskısı büyük olabilir. Bu durumda ergenin multidisipliner özel bir kliniğe gönderilmesi düşünülebilir. Fiziksel müdahaleler 3 kategoriye ya da basamağa ayrılır:
Tam geri dönüşümlü müdahaleler. Bunlar, östrojen veya testesteron yapımını baskılamak, dolayısıyla pubertenin fiziksel değişikliklerini geciktirmek için LHRH agonistleri veya medroxyprogesterone verilmesini kapsar.

1. Kısmi geridönüşümlü müdahaleler. Bunlar, vücudu erkeksi ya da kadınsı hale getirmek için yapılan hormonal müdahalelerdir. Biyolojik bir dişiye testesteron ya da biyolojik bir erkeğe östrojen verilmesi örnek olarak verilebilir. Geri dönüşüm istendiğinde cerrahi girişim gerekebilir.

2. Geri dönüşümsüz müdahaleler. Bunlar cerrahi yöntemlerdir.

Bu basamaklı sürecin ilk iki basamağa dönüş olanaklarını içermesi nedeniyle önerilir. Ergen ve ailesinin bu erken girişimlerin etkilerini tam olarak sindirmeleri için gereken süre tamamlanmadan bir diğer basamağa geçilmemelidir. 

Tam Geri Dönüşümlü Müdahaleler: Ergen, ergenlik başlar başlamaz ergenliği geciktirici hormonları almaya uygun olabilir. Ergen ve anne-babasının puberte geciktirme hakkında bilgilenerek karar verebilmelerini sağlamak için ergenin kendi biyolojik cinsiyetinin puberte başlangıcını yaşaması en azından Tanner’ın 2. basamağına kadar beklenmesi önerilir. Eğer klinik nedenlerle hastanın erken müdahaleden yarar göreceği düşünülürse bu durumda pediatrik endokrinolojik ve birden fazla psikiyatrik görüş alınmalıdır.

İki amaç bu müdahaleyi haklı gösterir. a) Psikoterapide cinsel kimlik ve diğer gelişimsel konuları daha fazla araştırabilmek için zaman kazandırır. b) Eğer ergen cinsel kimlik değişiminde ısrar ederse geçişi kolaylaştırır. Ergene puberte geciktirici hormonların verilebilmesi için aşağıdaki kriterler karşılanmalıdır: 

1. Ergen, çocukluğu boyunca yoğun olarak karşı cinsiyet kimliği sergilemeli ve beklenen cinsiyet davranışlarından kaçınmalıdır.

2. Cinsellik ve cinsiyetten duyulan rahatsızlık pubertenin başlamasıyla birlikte önemli ölçüde artmalıdır.

3. Aile terapiye izin vermeli ve terapiye katılmalıdır. 

   Biyolojik erkekler LHRH agonistleri, progestinler veya antiandrojenlerle tedavi edilmelidirler. LHRH agonistleri LH salınımını, dolayısıyla da testesteron salınımını durdururlar. Progestin ve antiandrojenler de testesteron salınımını bloke eder veya testesteron aktivitesini nötralize ederler. Biyolojik dişiler de menstrüasyonu durdurmak için LHRH agonistleri veya yeterli progestinlerle tedavi edilmelidirler. Bunlar östrojen ve progesteron yapımını durdururlar. 
   
   Kısmi Geridönüşümlü Müdahaleler: Ergenler, erkeksi yada kadınsı özellikler kazandıran hormon tedavileri için 16 yaş civarı uygun olabilirler. Bu durumda anne-babanın izninin alınması tercih edilir. Birçok ülkede 16 yaş tıbbi kararlar verebilmek için yasal olarak yeterli kabul edilmekte ve anne-baba izni gerekmemektedir.
   
   Ruh sağlığı profesyonelinin ergenlik sırasındaki uğraşısı triadik tedavi için gerekli olan yeterliliğin tespitidir. Gerçek yaşam deneyimine veya hormon tedavisine başlamadan önce ruh sağlığı profesyoneli en az 6 ay hasta ve ailesi ile ilgilenmelidir. Bu 6 aylık zaman zarfındaki görüşmelerin sayısı klinisyenin değerlendirmesine kalmıştır. Amaç, bu süre boyunca hormon tedavisi ve gerçek yaşam deneyimi konularının sabırla ve tekrar tekrar gözden geçirilmesidir. Gerçek yaşam deneyimine henüz başlamış hastalarda, durum iyice açığa çıkmadan önce profesyonel, hastalar ve aileleri ile daha yakın çalışmalıdır. Sık değerlendirmelerle zaman içinde ne olduğuna bakılmalıdır.

    

   Geridönüşümsüz Müdahaleler:
   Ergenlikten önce veya ergenin benimsediği cinsiyet rolünde en az 2 yıl gerçek yaşam deneyimi edinmeden hiç bir cerrahi girişim yapılmamalıdır. 18 yaş sınırı, aktif müdahale için kendi başına bir endikasyon değil, yeterlilik kriterinden birisi olarak görülmelidir.
   
   VI. Erişkinlerle Psikoterapi
   Temel Gözlem: Cinsel kimlik bozukluğu olan bir çok erişkin bu şekilde yaşamanın rahat ve etkili yollarını bulur ve üçlü tedavinin ardarda gelen tüm basamaklarını istemez. Bazıları bunu kendi başlarına halledebilirse de psikoterapi, bir keşif ve gelişim süreci yaşanmasında çok yararlı olabilir. Bu da sonuçta kişinin rahat hissetmesini sağlar.
   
   Psikoterapi Üçlü Tedavi İçin Kesin Bir Gereklilik Değildir: Hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi veya cerrahi girişime başlamadan önce cinsel kimlik sorunu olan erişkin hastaların hepsi için psikoterapi gerekli değildir. Psikoterapiye olan ihtiyaçlarını algılamalarına göre bireysel programların boyutu değişir. Ruh sağlığı profesyonelinin başlangıçtaki değerlendirmesine göre psikoterapi gerekliyse, klinisyen tedavinin tahmini yararlarını, sıklığını ve süresini belirlemelidir. Hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi ve cerrahi öncesi yapılacak psikoterapi için gerekli görülen minimum görüşme sayısı yoktur. Bunun 3 nedeni vardır.
   
   1) Aynı sürede benzer yararları elde etmek bakımından hastalar birbirinden çok farklıdır.
   2) Minimum görüşme sayısı bir engel olarak yorumlanmaya açıktır. Gerçek kişisel gelişim şansı için heves kırıcı olabilir.
   3) Ruh sağlığı profesyoneli cinsiyet değiştirme safhaları boyunca hastanın önemli bir desteği olabilir. Bireysel programlar minimum görüşme sayısı veya terapinin minimum kaç ay devam edeceğine dair yeterlilik kriterleri koyabilirler.

   Baştaki değerlendirmeyi yapan ruh sağlığı profesyonelinin aynı zamanda terapist olmasına gerek yoktur. Eğer takımın üyelerinden birisi psikoterapi yapmıyorsa, terapiyi yapacak terapist bir mektupla bilgilendirilmeli ve hasta için istenilen terapi tanımlanarak ricada bulunulmalıdır. Böylece hasta tedavinin diğer basamaklarına geçebilir.
   
   Psikoterapinin Amaçları: Psikoterapi, çoğu zaman daha önce hasta tarafından ciddi olarak düşünülmemiş olan seçenek çeşitliliği konusunda eğitim olanağı sağlar. Terapi, iş ve ilişkiler bağlamında gerçekçi yaşam amaçları belirlenmesi gerektiğini gösterir. Aynı zamanda, hastanın, oturmuş bir yaşam tarzı kurmasını engelleyen çatışmalarını tanımlama ve hafifletmekle uğraşır.
   
   Terapötik İlişki: Ruh sağlığı profesyoneli olarak başarılı bir çalışmanın ilk adımı hasta ile sağlam ve güvenilir bir ilişki kurulmasıdır. Bu genellikle hastayla ilk görüşme sırasında, cinsiyet konularının yansız ve yargısız araştırılmasıyla sağlanır. Diğer konuları, hasta klinisyenin cinsel kimlik sorununu anlayıp ilgilendiğini hissettikten sonraya bırakmak daha iyidir. İdeal olan, klinisyenin hastanın tüm karmaşıklığı ile ilgilenmesidir. Terapinin amaçları, kişinin cinsel kimliği içinde daha rahat yaşamasına yardımcı olmak ve cinsiyet dışı konuları etkin bir biçimde görüşmelere yaymaktır. Klinisyen sıklıkla işini kolaylaştırmaya ve destekleyici bir ilişki kurmaya yada devam ettirmeye çalışır. Başlangıçta bu amaçlara ulaşılsa bile, ruh sağlığı profesyoneli, eğitimsel olmayan, psikoterapötik, tıbbi veya cerrahi tedavilerin kişinin orijinal cinsiyetinin ve önceki cinsiyet deneyimlerinin izlerini tamamen silebilme olasılığını değerlendirmelidir.
   
   Psikoterapi Süreci: Psikoterapi, kişilerin emosyonel olarak nasıl acı çektiği ve bunun nasıl azaltılabileceği konusunda bilgili bir terapist ile, sıkıntıyı yaşayan hasta arasındaki bir dizi görüşmeden ibarettir. Tipik olarak 50'şer dakikalık oturumlar şeklindedir. Psikoterapi oturumları gelişimsel bir süreç başlatır. İyi bir öykü alınmasını, mevcut ikilemlerin anlaşılmasını, gerçekçi olmayan düşünceler ve uygunsuz davranışların belirlenebilmesini sağlar. Psikoterapinin amacı cinsel kimlik bozukluğunun iyileştirilmesi, düzeltilmesi değildir. Mutad amacı, ilişkilerde, işte ve cinsel kimliğin dışa vurumunda başarılı olabilmek için gerçekçi değişimlerle oluşturulacak uzun vadeli dengeli, oturmuş bir yaşam tarzıdır. Cinsiyet endişesi sıklıkla, iş, ilişki ve eğitimle ilgili çatışmaları şiddetlendirir. Terapist, birçok seçenekten birisini seçmenin hastanın hakkı olduğunu açıklamalıdır. Hasta bu süre boyunca alternatif yaklaşımları deneyebilir. İdeal olarak terapi bir işbirliği çabasıdır. Terapist, hastanın yeterlilik ve hazır olma kavramlarını anladığından emin olmalıdır. Çünkü, hastanın problemlerinin tanımlanması ve onlarla başa çıkarkenki değerlendirme sürecinde terapist ve hasta kooperasyon içinde olmalıdırlar. Kooperasyon, önerilerini gereksiz yere saklar görünen terapist ile düşünce, duygu, olay ve ilişkilerini açıkça paylaşmakta çok derin bir güvensizlik içinde görünen hasta arasında bir denge sağlar.
   
   Hasta cinsiyet evriminin her safhasında psikoterapiden yarar sağlayabilir. Bu, cinsiyet rahatlığını sağlamak için anatomik engeller aradan çıkartıldıktan sonraki, cerrahiyi takip eden dönemi de kapsar. Çünkü, hasta cinsiyetiyle ilgili rahatlığı ve yeni cinsiyet rolünde yaşama becerisini eksik hissedebilir.
   
   Cinsiyet Uyumu İçin Seçenekler. Aşağıda sıralanan aktiviteler ve süreçler kişinin daha fazla kişisel huzur bulmasına ve rahat etmesine yardımcı olur. Bu uyum, psikoterapi sırasında kendiliğinden yavaş yavaş gelişebilir. Yeni cinsiyet uyum yollarının bulunması, kişinin ileride hormon tedavisi, gerçek yaşam deneyimi ve genital cerrahiyi sürdürmeyi seçmeyeceği anlamına gelmez.
   
   Aktiviteler Biyolojik Erkekler
   Karşıt giyinme: İç çamaşırlarında sınırlama olmadan, üniseks veya kadınsı tarzda.

   1. Vücut yüzeyindeki değişiklikler: Elektroliz veya vücut kremleri ile tüylerin alınması, küçük kozmetik plastik cerrahi girişimleri.

   2. Kendine bakımda, giysi çeşitliliğinde artış ve ses egzersizleri.

   Biyolojik Kadınlar

   1. Karşıt giyinme: İç çamaşırlarda sınırlama olmadan, üniseks veya erkeksi tarzda.

   2. Vücut yüzeyindeki değişiklikler: Göğüsleri bağlama, ağırlık kaldırma ve yüze yapay kıllar uygulama.

   3. Pantolon içine uygun bir materyal yerleştirme veya penil protez giyme.

   Her İki Cins

   1. Destek gruplarından ve ağlarından transgender konusu hakkında bilgi edinme, internette benzerleri ile iletişim kurma, profesyonel literatürden konuyla ilgili, çalışma, ilişkiler ve toplum içinde karşıt giyinmecilikle ilgili haklarını öğrenme.

   2. Arzu edilen cinsiyetle ilgili eğlence aktivitelerine katılma.

   3. Dönemler halinde karşı cins yaşantısı.

   Süreç

   1. Cinsel kimlikten farklı olarak, cinsiyet rolünü özümsemek için kişisel homoseksüel veya biseksüel fantezileri ve davranışları (oryantasyon) kabullenme.

   2. İşini sürdürme gerekliliğini, çocuklara emosyonel destek sağlamayı, eşe karşı vaatlerin onurunun öneminin kabullenilmesi ve karşıt cinsiyet dışa vurumu ile ilgili kişisel istekleri yüzünden halihazırda daha çok önceliği olan bir aile bireyini üzmenin kabullenilmesi.

   3. Günlük yaşam içinde erkek ve kadın cinsiyet farkındalığı ile bütünleşme.

   4. Cinsiyet değiştirme arzusunun artışını tetikleyen faktörleri tanıma ve bunlarla etkin olarak uğraşma. Örneğin, İşte ilerleme sağlamak, kişiler arası sürtüşmeleri çözmek dolayısıyla kilit ilişkileri güçlendirmek için kendini korumaya, güven artırmaya ve mesleki alana ait becerileri geliştirmek. 

   VII. Erişkinde Hormon Tedavisinin Koşulları 

   Hormon Tedavisinin Nedenleri: Uygun olduğu belirlenmiş erişkin cinsel kimlik bozukluğu vakalarında, karşı cins hormon tedavisi, anatomik ve psikolojik cinsiyet geçiş sürecinde önemli rol oynar. Hormonlar, çoğunlukla, yeni cinsiyette başarılı bir şekilde yaşayabilmek için tıbben gereklidir. Hormonlar, yaşam kalitesini iyileştirir ve birlikte bulunabilecek diğer psikiyatrik sorunları sınırlandırırlar. Klinisyen, biyolojik kadınlara androjen, biyolojik erkeklere östrojen, progesteron ve testosteron bloke edici ajanlar verdiğinde, hastalar daha çok tercih ettikleri cinsiyetin görüntüsüne sahip olurlar ve kendilerinin daha çok yeni cinsiyetin üyesi olarak hissederler. 
   
   Uygunluk Kriterleri: Hormon verilmesi, tıbbi ve sosyal riskleri nedeniyle hafife alınmamalıdır. Uygunluk için 3 kriter vardır.

   1. 18 yaş

   2. Hormonların tıbben ne yapıp yapamayacağı, sosyal faydaları ve riskleri konusunda gösterilebilir bilgi

   3. Aşağıdakilerin her ikisi de:

      1. Hormon verilmesinden önceki son 3 ay için belgelenmiş gerçek yaşam deneyimi veya,

      2. Başlangıçtaki değerlendirmeden sonra süresi ruh sağlığı profesyoneli tarafından belirlenmiş psikoterapi dönemi.(Genellikle en az 3 ay).

   Bazı özel durumlarda, 3. kriteri doldurmamış hastalar için de hormon tedavisi verilmesi kabul edilebilir. Örneğin, gerektiğinde, alternatif karaborsa veya denetimsiz hormon kullanımını engellemek adına, hormon kullanılarak takip edilen terapi süreci hızlandırılabilir.

   Hazır Olma Kriterler: 3 kriter vardır:
   1. Hasta gerçek yaşam deneyimi ya da psikoterapi sırasında cinsel kimliğini daha pekiştirmiştir.

   1. Hasta, tespit edilmiş diğer problemleri ile başa çıkmakta bazı gelişmeler göstermiştir.

   Bu gelişmeler başlıca ruh sağlığının düzelmesi ya da stabil halde devam etmesi ile ilgilidir. ( Sosyopati, madde kullanımı, psikoz ve intihar eğilimi gibi problemlerin kontrolunda tatmin edici gelişmeler)

   1. Hasta, hormonları sorumlu bir biçimde alacağı konusunda güvenilir olmalıdır.

   Cerrahi Girişim veya Gerçek Yaşam Deneyimi İstemeyenlere de Hormon Tedavisi Verilebilir mi? Evet. Fakat, bu ehliyetli bir ruh sağlığı profesyonelinin tanı ve tedavi sürecini takiben, yukarıda belirtilen asgari standartların karşılanmasından sonra yapılabilir. Hormon tedavisi, karşı cins gibi yaşamayı veya cerrahi girişimi istemeyen ya da bunu yapamayan hastalarda önemli bir rahatlama sağlayabilir. Bazı hastalarda, tek başına hormon tedavisi, cerrahiye ve karşı cinsiyet yaşamına olan ihtiyacı giderme konusunda yeterli semptomatik düzelme sağlayabilir. 
   
   Cezaevindeki Kişiler İçin Hormon Tedavisi ve Tıbbi Bakım: Cinsel kimlik bozukluğu için tedavi almakta olan kişiler cezaevine girdikten sonra da bu rehberde belirtilen uygun tedaviyi almaya devam etmelidirler. Örneğin, psikoterapi ve/veya karşı cins hormon tedavisi almakta olanların tıbben gerekli olan bu tedavilerine devam etmelerine izin verilmelidir. Böylece, duygusal dalgalanmanın, hormonların başlattığı fiziksel değişikliklerdeki istenmeyen gerilemenin, depresyona ve intihara götüren ümitsizlik duygularının önüne geçilebilir. Karşı cins hormon tedavisi aniden kesilen mahkumlar, psikiyatrik semptomların gelişmesi ve kendilerine zarar verme konusunda risk altındadırlar. Bu standartlarda hormon tedavisinin tıbbi takibinin nasıl yapılacağı da bulunmaktadır. Cinsiyet değiştiren mahkumların değişim durumları ve kişisel güvenlikleri de dikkate alınarak cezaevinde tutulacakları yerler ayarlanmalıdır. 

   VIII: Erişkinlerde Hormon Tedavisinin Etkileri:
   Hormonların maksimum fiziksel etkileri, 2 yıllık sürekli hormon tedavisi tamamlanıncaya kadar belirgin hale gelmeyebilir. Genetik özellikler dokuların hormonlara verdiği yanıtı kısıtlayabilir ve doz artırımıyla da bunun üstesinden gelinemez. Aslında, elde edilen etkinin derecesi hastadan hastaya değişmektedir. 
   
   Hormonların İstenen Etkileri: Östrojenlerle tedavi edilen biyolojik erkeklerin gerçekçi olarak bekleyebilecekleri sonuçlar: Memelerde büyüme, vücut yağlarının kadın profiline yakın bir şekilde yeniden dağılımı, vücudun üst bölümünün gücünde azalma, cildin yumuşaması, vücut kıllarının azalması, saç kaybında yavaşlama veya durma, üreme ve testis boyutlarında azalma daha az olarak ta penis sertliğinde azalma şeklinde sıralanabilir. Tedavinin kesilmesinden sonra memedeki büyüme tamamen geri dönmezse de bu değişimlerin çoğu geri dönüşümlüdür. 
   
   Testosteronla tedavi edilen biyolojik kadınların bekleyebilecekleri kalıcı değişiklikler: Sesin derinleşmesi, klitoriste büyüme, hafif meme atrofisi, vücut ve yüz kıllarında artma ve saçlarda erkek tipi açılma şeklindedir.Geri dönüşümlü değişiklikler, vücut üst bölümünün kuvvetinde artma, ağırlık artışı, sosyal ve cinsel ilgide, uyarılabilmede artış ve kalça yağlarında azalma olarak sayılabilir.
   Muhtemel Olumsuz Tıbbi Yan Etkiler: Tıbbi sorunu, diğer bir deyişle kardiyovasküler hastalık riski olan hastalar, karşı cins hormon tedavisi neticesi ciddi ve ölümcül sonuçlar yaşama bakımından daha fazla risk altındadırlar. Örneğin, sigara içme, obesite, ileri yaş, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, pıhtılaşma bozuklukları, kanser ve bazı endokrin bozukluklar yan etkileri artırır ve hormon tedavisi için risk oluşturur. Bununla beraber, hormonlar riskler kadar sağlıkla ilgili faydalar da sağlarlar. Fayda, zarar oranı hormonu yazan klinisyen ve hasta tarafından birlikte değerlendirilmelidir. 
   
   Östrojen ve progesteron ile tedavi edilen biyolojik erkeklerdeki yan etkiler, pıhtılaşmaya eğilim (ölümcül pulmoner emboli riski bulunan venöz tıkanmalar), iyi huylu hipofiz prolaktinomaları gelişimi, üreme yetisinde azalma veya kaybolma, kilo artışı, duygusal dalgalanma, karaciğer hastalıkları, safra taşı oluşumu, uykulu hal, yüksek tansiyon ve diyabet şeklinde sayılabilir. Testosteron ile tedavi edilen biyolojik kadınlardaki yan etkilerse, üreme yeteneğinde azalma veya kaybolma, akne, emosyonel değişkenlik, cinsel istekte artış, kardiyovasküler hastalık riskinde artış, lipid profilinde erkek tipine dönüş, iyi ve kötü huylu karaciğer tümörleri gelişimi ve karaciğerin görevini yapamamasını kapsar. 
   
   Hormonları Reçete Eden Klinisyenin Sorumlulukları: Hormonlar bir klinisyen tarafından yazılır. Tedaviden önce ve tedavi sırasında yeterli psikolojik ve tıbbi değerlendirmeler yapılmadan verilmemelidirler. Yeterlilik ve hazır olma kriterlerini anlamamış olan ve bu standartların farkında olmayan kişiler bilgilendirilmelidirler. Bu kişiyi bir ruh sağlığı profesyoneline göndermek için iyi bir nedendir.
   
   Hormonal tedaviyi veren ve tıbbi izlemeyi yapan klinisyenin endokrinolog olması, aynı zamanda cinsel kimlik bozukluğu olan kişilerin psikolojik ve tıbbi yönleri hakkında da deneyimli olması gerekir. 
   
   Tam bir tıbbi öykü, fizik muayene ve laboratuar testlerinden sonra, klinisyen hormon tedavisinin olası etkilerini ve hayatı tehdit edebilecek ciddi yan etkilerini de yeniden gözden geçirmelidir. Hasta tedavinin faydalarını ve risklerini anlayabilecek kapasiteye sahip olmalıdır. Hastanın soruları yanıtlanmalı ve tedavinin takibi konusunda uzlaşılmalıdır. Tıbbi kayıtlar, hormon tedavisinin fayda ve risklerinin tartışıldığını da gösterecek şekilde yazılı bilgilendirilmiş onayı da içermelidir. Klinisyenler, hastanın bireysel durumuna göre, hangi hormonun seçileceği ve hangi yolla verileceği konusunda geniş bir serbestliğe sahiptirler. Seçenekler, oral, enjeksiyon ya da cilt bantları şeklinde olabilir. 40 yaş üzerindeki erkeklerde veya bunlardan pıhtılaşma anormalliği ve venöz tromboz öyküsü olanlarda cilde yapıştırılarak kullanılan preparatlar düşünülmelidir. Enjeksiyon almak istemeyen kadınlarda da bu cilde yapıştırılan preparatlar faydalıdır. İlave tıbbi, cerrahi ve psikolojik sorunu bulunmayanlarda temel tıbbi izleme, hormonların etki ve yan etkilerini belirlemeye yönelik bir dizi fizik muayene, öncesinde ve tedavi sırasında vital bulguların ölçülmesi, ağırlık ölçülmesi ve laboratuar testlerini kapsar. Cinsel kimlik bozukluğu hastaları da hormon alsınlar ya da almasınlar diğer hastalar kadar pelvik kanserler bakımından izlenmelidirler. 
   
   Östrojen alanlar için minimum laboratuar değerlendirmeleri, tedavi öncesi serbest testesteron düzeyi, kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımını kapsamalıdır. Testler önce 6 ay ve 1 yıl sonra tekrarlanmalı daha sonra her yıl yenilenmelidir. Tedavi öncesi prolaktin düzeyine de bakılmalı ve test 1, 2 ve 3 yıl aralıklarla tekrarlanmalıdır. Eğer bu testler sırasında hiperprolaktinemi görülmezse, daha sonra yeniden test yapılması gerekmez. Östrojen tedavisi alan biyolojik erkekler, meme kanserleri yönünden izlenmeli ve kendi kendilerini muayene konusunda teşvik edilmelidirler. Yaşları ilerlediğinde prostat kanserleri bakımından da izlenmelidirler. 
   
   Androjen alanlar için gerekli minimum laboratuar testleri de, tedavi öncesi karaciğer fonksiyon testleri ve tam kan sayımının 6 ve 12. aylarda tekrarlanması, daha sonra yılda 1 yinelenmesi şeklindedir. Yılda 1 karaciğer palpasyonu yapılmalıdır. Mastektomi geçiren ve ailesinde meme kanseri öyküsü bulunan kadınlar da bu yönde takip edilmelidirler. 
   
   Klinisyenler hastalarına, karşı cins hormon tedavisi aldıklarını ve tıbbi izleme altında olduklarını gösteren bir belge vermelidirler. Hormon tedavisinin erken dönemlerinde hastalar bu belgeyi sürekli yanlarında taşıma konusunda ikna edilmelidirler. Bu belge, polisle veya diğer resmi yetkililerle ortaya çıkabilecek sorunların çözümünde yardımcı olur. 
   
   Gonadektomiden Sonra Hormon Dozlarının Azaltılması: Testislerin çıkarılmasından sonra östrojen dozu 1/3 düzeyine kadar azaltılabilir ve bu doz kadınsılığı sürdürmek için hala yeterlidir. Yumurtalıklar çıkarıldıktan sonraki testosteron düzeyi düşürülürken osteoporoz riski dikkate alınmalıdır. Bütün cinsel kimlik bozukluğu hastaları için idame hormon tedavisi genellikle yaşam boyu gereklidir. 
   
   Hormonların Yanlış Kullanımı: Bazı kişiler hormonları, reçete edilmeden, arkadaşlarından, aile üyelerinden ve diğer ülkelerden temin ederler. Tıbbi izleme olmaksızın hormon kullanımı kişiyi büyük tıbbi risklerle karşı karşıya bırakır. Tıbbi izleme altında hormon tedavisi alan bazı kişilerin de doktorlarının haberi olmadan yasadışı yollardan temin ederek ilave hormon aldıkları bilinmektedir. Ölüm oranlarını azaltmak için, ruh sağlığı profesyonelleri ve hormon reçete eden klinisyenler, hastanın önerilen dozlara uyumunu sağlamak için çaba harcamalıdırlar. Önerilen tedaviye uymayanların tedavisini kesmek hekim için etik sınırlar içindedir. 
   
   Hormonların Diğer Olası Yararları: Tıbbi olarak tolere edilebildiğinde hormon tedavisi, herhangi bir cerrahi girişimden daha önemli ve önceliklidir. Hormon etkilerinden memnuniyet, kişinin tercih ettiği cinsiyetin üyesi olarak kimliğini pekiştirir, dahası süreci devam ettirme kararlılığı sağlar. Hormon etkilerinden memnun olmama, cerrahi girişimlere doğru gidiş sürecindeki çelişkili duygu ve düşüncelerin işareti olabilir. Biyolojik erkeklerde, hormonlar çoğunlukla tek başlarına yeterli meme gelişimini sağlarlar ve ilave mamoplasti yapılmasına gerek kalmaz. Hormon tedavisi alan hastaların bir bölümü genital veya diğer cerrahi girişimleri istemeyeceklerdir. 
   
   Antiandrojen Kullanımı ve Ardışık Tedavi: Kadınsılaşma için her zaman gerekli olmadıkları halde antiandrojenler östrojen alan biyolojik erkeklerde ilave, destekleyici tedavi olarak kullanılabilirler. Bazı hastalarda antiandrojenler testesteron yapımını daha derinden baskılar ve estrojen yan etkileri beklenen durumlarda daha düşük doz östrojen kullanma olanağı sağlarlar. 
   
   Kadınsılaşma ardışık tedaviyi gerektirmez. Östrojen tedavisine ara vererek menstrüel siklusu taklit etmeye çalışmak veya ayın bir bölümünde östrojen yerine progesteron vermek kadınsılaşmayı sağlamak için gerekli değildir. 
   
   Bilgilendirilmiş Onay: Hormonal tedavi, sadece hukuki olarak bilgilendirilmiş onay verebilecek durumda olanlara yapılmalıdır. Bu kural, bir mahkeme tarafından seçimini yapmakta özgür olduğu ilan edilmiş ve henüz reşit olmamış kişilerle, tıbbi kararlarını alma konusunda yeterli olduğu düşünülen mahkumları kapsar. Ergenler için bilgilendirilmiş onay, reşit olmayan gencin rızası ve ebeveyni ya da yasal temsilcisinin yazılı bilgilendirilmiş onayı demektir. 
   
   Üreme Seçenekleri: Bilgilendirilmiş onay, hastanın, hormon tedavisinin üremeyi kısıtlayacağını ve cinsel organların çıkarılmasının üreme yeteneğini ortadan kaldıracağını anlamış olduğunu göstermelidir. Hormon tedavisi ya da cerrahi tedaviden sonra, genetik olarak anne-baba olamayacağına pişman olan vakalar bilinmektedir. Hormon tedavisini öneren ruh sağlığı profesyoneli ve hormonu reçete eden klinisyen, hormon tedavisine başlamadan önce hasta ile üreme seçeneklerini tartışmalıdırlar. Biyolojik erkekler, özellikle de henüz çocuk sahibi olmamış olanlar, sperm koruma seçenekleri hakkında bilgilendirilmeli ve hormon tedavisine başlamadan önce sperm bankasında spermlerini saklamayı düşünme konusunda teşvik edilmelidirler. Biyolojik kadınların fertilize embriyonun dondurulmasından başka gamet saklama seçenekleri şimdilik yoktur. Bununla birlikte, dondurma seçeneği de dahil olmak üzere üreme konusunda bilgilendirilmelidirler. Başka seçenekler bulunduğunda bunlar da hastaya gösterilmelidir. 

   IX. Gerçek Yaşam Deneyimi 
   Tamamen yeni benimsenen veya yavaş yavaş gelişen cinsiyet rolünü gündelik yaşamda oynamak veya bu cinsiyeti dışarıya göstermek gerçek yaşam deneyimi olarak bilinmektedir. Kişinin cinsel kimliği ile uygun cinsiyet rolüne geçişte gerçek yaşam deneyimi esastır. Bir kişinin cinsiyet değiştirmesinin, hemen ortaya çıkacak derin kişisel ve sosyal sonuçları olacaktır. Ailesel, mesleki, kişiler arası, eğitimsel, ekonomik ve hukuki sonuçların neler olacağının farkında olunması, bu konunun öncelikle düşünülmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. Profesyoneller, bu tahmin edilebilir sonuçları hastayla tartışmak konusunda sorumludurlar. Cinsiyet rolünde değişim ve bunun toplumda gösterilmesi, iş bulma ve bunu korumada ayrımcılık, boşanma, evlilik sorunları, çocuklarını görmekte kısıtlanma veya bu hakkı tamamen kaybetme konularında önemli bir faktör olabilmektedir. Yeni cinsiyet rolünde başarılı olabilmek için, bu dış dünya ile ilgili gerçeklerle yüzleşmek gerekir. Sonuçlar, gerçek yaşam deneyimine başlamadan önce hastanın ne hayal edip beklediğine bağlı olarak tamamen farklı olabilir. Yine de bütün değişiklikler olumsuz değildir.
   
   Gerçek Yaşam Deneyiminin Parametreleri: Klinisyenler, kişinin arzulanan cinsiyette gerçek yaşam deneyiminin kalitesini değerlendirirken aşağıda sıralanan konulardaki yetenekleri gözden geçirirler. 

   1. Tam veya yarı zamanlı olarak işini sürdürme

   2. Öğrenci olarak görevlerini yerine getirebilme

   3. Toplumsal temelli gönüllü aktivitelerde yer alabilme

   4. Birinci ve üçüncü maddelerin bir arada denenmesi

   5. İstediği cinsel kimliğe uygun hukuki bir ilk isim edinme

   6. İstenilen cinsiyet rolündeki aktivitelerini terapistten başka kişilerin de bildiğini belgeleme. 

   Gerçek Yaşam Deneyimine Karşı Gerçek Yaşam Testi: Profesyoneller gerçek yaşam deneyimini önerebilirlerse de bunun ne zaman ve nasıl başlayacağı konusundaki karar kişinin kendisine aittir. Bazıları gerçek yaşam deneyimine başlar ve çoğunlukla hayal edilen bu yaşam biçiminin kendilerinin en çok istedikleri şey olmadığına karar verirler. Profesyoneller bazen, gerçek yaşam deneyimini kesin ve son tanı için bir gerçek yaşam testi olarak yorumlarlar. Eğer hastalar, tercih edilen cinsiyete uyum sağlar ve gelişme gösterirlerse transseksüel oldukları doğrulanmış olur. Eğer prosedüre devam etmeme yönünde karar verirlerse transseksüel olarak değerlendirilmemelidirler. Bu, zorlayıcı güçlerin karmaşıklığı ile ilgili muhakeme, görünen cinsel kimlik bozukluğu ile başarılı bir uyum yapmayı mümkün kılar. Gerçek yaşam deneyimi, kişinin kararını, istenilen cinsiyette yaşama kapasitesini ve sosyal, ekonomik, psikolojik desteklerin yeterli olup olmadığını test eder. Bundan sonra nasıl yol alınacağı konusunda karar vermekte hem hastaya hem de profesyonele yardımcı olur. Tanı her zaman yeniden gözden geçirmeye açıksa da, gerçek yaşam deneyimine başlamaları için hastalara tavsiyede bulunmayı öncelikli hale getirir. Hasta gerçek yaşam deneyiminde başarılı olduğunda, hem ruh sağlığı profesyoneli hem de hasta daha sonraki basamaklara geçme konusunda güven kazanırlar. 
   
   Erkekten Kadına Dönen Hastalar İçin Sakal ve Diğer İstenmeyen Kılların Alınması: Sakal yoğunluğu ve gelişimi karşı cinsiyet hormonu verilerek önemli ölçüde yavaşlatılıp, azaltılamaz. Sakalların elektrolizle alınması genel olarak güvenlidir ve zaman alan bu süreç biyolojik erkeklerin gerçek yaşam deneyimlerini hızlandırır. İşlemin, hemen sonra ortaya çıkan rahatsızlık hissi, daha nadiren pigmentasyonda artma veya azalma, skar oluşumu ve follikülit gibi yan etkileri olabilir. Kılların alınması için resmi tıbbi onaya gerek yoktur. Hasta ne zaman uygun bulursa elektroliz başlayabilir. Genellikle gerçek yaşam deneyimine başlamadan önce yapılması önerilmektedir. Çünkü alınabilmeleri için sakalların görünebilecek kadar uzamaları gereklidir. Birçok hastada etkin bir biçimde sakalları ortadan kaldırabilmek için 2 yıllık düzenli tedavi gerekir. Lazerle kılların alınması yeni alternatif bir yaklaşımdır. Ancak bu konudaki deneyimler sınırlıdır. 
   
   X. Cerrahi
   Ağır cinsel kimlik bozukluğunda cinsiyetin yeniden belirlenmesi etkili ve tıbben gereklidir. Transseksüalizm veya ağır cinsel kimlik bozukluğu tanısı alan kişilerde, hormon tedavisi ve gerçek yaşam deneyimiyle birlikte cinsiyeti değiştirecek cerrahi girişimlerin etkinliği kanıtlanmıştır. İşinin ehli bir klinisyen tarafından önerildiğinde tıbben gereklidir. Cinsiyetin yeniden oluşturulması, deneysel, elektif, kozmetik veya herhangi bir şekilde seçenek olarak kabul edilebilecek bir durum değildir. Transseksüalizm veya ağır cinsel kimlik bozukluğu için etkili ve uygun bir tedavi yöntemidir. 
   
   Cinsiyetin Cerrahi Olarak Yeniden Belirlenmesi Konusundaki Etik Sorularla Nasıl Başa Çıkılmalıdır: Bazı tıbbi profesyoneller de dahil olmak üzere pek çok kişi, cinsel kimlik bozukluğunda yapılacak cerrahi girişimlere etik temelde itiraz etmektedir. Normal cerrahi pratikte, yeniden işlev kazandırmak için hastalıklı dokular çıkarılmakta veya hastanın kendisiyle ilgili imajını düzeltmek için bazı değişiklikler yapılmaktadır. Cinsel kimlik bozukluğu olan kişiye cerrahi girişim uygulandığında yukarıda sayılan koşulların bulunmadığı düşünülebilir mi? Bu durumda cerrahi girişime kim karşı çıkabilir. Cinsel kimlik bozukluğu bulunan kişilerle uğraşan profesyonellerin, anatomik olarak normal olan yapıların değiştirilmesi konusunda kendilerini rahat hissetmeleri önemlidir. Cinsel kimlik bozukluğu bulunan hastanın psikolojik rahatsızlığını, huzursuzluğunu cerrahi girişimin nasıl azalttığını anlayabilmek için, profesyoneller hastalarını dinlemeli, yaşam öykülerini ve ikilemlerini tartışmalıdırlar. Herşeyi yap, zarar verme şeklindeki etik görüş temelinde cerrahi girişime karşı çıkılmasına saygı duyulmalıdır. Ancak tartışılmalıdır ve hastaların kendisinden, cinsel kimlik bozukluğuyla yaşamanın getirdiği psikolojik gerilimi öğrenme şansı da değerlendirilmelidir. 
   
   HIV, hepatit B veya C gibi kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlarda, sadece seropozitifliğe bakarak, cinsiyet değiştirme ameliyatları için kişinin uygun ve yeterli olmadığına karar vermek etik değildir. 
   
   Cerrahın, Hormon Reçete Eden Klinisyen ve Ruh Sağlığı Profesyoneli İle İlişkisi: Cerrah sadece ameliyatı gerçekleştirmesi için tutulmuş bir teknisyen değildir. Cerrah, uzun dönemli bir tedavi sürecinde yer alan klinisyenler takımının bir parçasıdır. Hastalar, cerraha çoğunlukla derin pozitif bir saygı duyarlar. Bu saygı, ameliyat sonrası uzun dönem takip ve bakımı gerçekleştirebilmek için önemlidir. Hastaya karşı sorumlulukları nedeniyle cerrah, genital cerrahiyi gerekli hale getiren tanıyı anlamalıdır. Cerrahların, hastalarının bu prosedüre uygun oldukları ve yarar görecekleri konusunda kendilerini inandırmak ve rahat hissetmek adına hastalarıyla yeterince uzun süre görüşme şansları olmalıdır. İdeal olan, cerrahın, hastanın psikolojik ve tıbbi takibinde yer alan diğer klinisyenlerle yakın irtibat içinde çalışmasıdır. Bu işin üstesinden en iyi, cinsel kimlik bozukluğu konusunda özelleşmiş interdisipliner bir takımın üyesi olarak gelinebilir. Bununla birlikte bu tür cinsiyet değiştirme takımları her yerde bulunamaz. En azından cerrah, ruh sağlığı profesyoneli ve hormon yazan klinisyenin cinsel kimlik bozukluklarında deneyimli, özelleşmiş ve saygın profesyoneller oldukları konusunda rahatlatılmaya ihtiyaç duyar. Bu genellikle yazılan raporların kalitesi ile yansıtılır. Arasıra, hayali ve çarpıtılmış raporların görülmesi nedeniyle, cerrah, raporun orijinalliğini tespit etmek için ruh sağlığı profesyonellerinden en azından bir tanesi ile kişisel iletişim kurmalıdır. 
   
   Herhangi bir cerrahi girişimde bulunmadan önce cerrah, tüm tıbbi koşulları uygun bir şekilde izlemeli, hormon tedavisinin karaciğer ve diğer organ sistemleri üzerindeki etkilerini araştırmalıdır. Bu cerrah tarafından tek başına da yapılabilir, meslaktaşları ile birlikte de yapılabilir. Hemen cerrahi girişim öncesi ortaya çıkabilen koşullar rekonstrüktif genital cerrahide komplikasyonlara neden olabildiğinden, cerrah üroloji alanında da yeterli olmalıdır. Bu özel cerrahi girişimin yapılabilmesi için bilgilendirilmiş onayın tıbbi kayıtlar içinde bulunması gereklidir. 

   XI. Meme Cerrahisi 
   Meme büyütme ve memenin çıkarılması, genel popülasyonda çeşitli endikasyonlarla sık yapılan ve kolayca yaptırılabilen ameliyatlardır. Bu ameliyatların nedenleri kozmetik gerekliliklerden kansere kadar değişebilir. Meme görünümü ikincil seks karakteristiği olarak 
   
   kesinlikle önemlidir. Buna rağmen, meme boyutu ve görünümü hukuki cinsiyet ve cinsellik tanımları içinde yer almamaktadır. Üreme için önemli de değildir. Meme cerrahisinin yapılmasında, hormon tedavisine başlarken geçerli olan kurallar aynen dikkate alınmalıdır. Her ikisi de vücutta göreceli olarak geri dönüşümsüz değişikliklere neden olurlar. 
   
   Erkekten kadına dönenlere yaklaşım, kadından erkeğe dönenlerinkinden farklıdır. Kadından erkeğe dönen hastalarda erkek görünümü kazandırmak için yapılan ilk cerrahi girişim genellikle mastektomidir. Bazı hastalar için gerçekleştirilen tek cerrahi girişim de mastektomidir. Meme dokusunun çıkarılması bir miktar cildin çıkarılmasını da gerektirir. Bu da skar dokusu oluşmasına neden olur. Hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. Kadından erkeğe dönen hastalar hormon tedavisine başlarken aynı zamanda bu cerrahi girişim de yapılabilir. Erkekten kadına dönen hastalarda, eğer klinisyen hormon reçete eder ve cerrah 18 aylık düzenli hormon tedavisinden sonra meme gelişiminin, kişinin sosyal cinsiyet rolünde rahat etmesine yetmeyecek kadar az olduğunu raporla belgelerse göğüs büyütücü mamoplasti ameliyatı yapılabilir. 

   XII. Genital Cerrahi 
   Yeterlilik Kriterleri: Buradaki değişik genital cerrahi ameliyatları için minimum yeterlilik ölçütleri, genital cerrahi çabası içinde olan biyolojik erkek ve kadınlar için aynıdır. 

   1. Hastanın dahil olduğu ulusça kabul edilen hukuki erişkinlik yaşı.

   2. Tıbbi bir kontrendikasyon olmaksızın 12 aylık sürekli hormon tedavisi.(Aşağıdaki "Hormon ve gerçek yaşam deneyimi olmaksızın cerrahi girişim yapılabilir mi?" bölümüne bakınız.)

   3. 12 aylık kesintisiz tam zamanlı gerçek yaşam deneyimi. Orijinal cinsiyete dönüş dönemleri ilerleme konusundaki ambivalansı gösterir ve genellikle bu kriterleri doldurmak için kullanılmaz.

   4. Eğer ruh sağlığı profesyoneli gerekli görürse, sıklığı hasta ve ruh sağlığı profesyoneli tarafından birlikte belirlenmek üzere, gerçek yaşam deneyimi boyunca düzenli ve sorumluluk içinde psikoterapiye katılmak.

   5. Maliyet, hastanede yatış süresi, olası komplikasyonlar ve cerrahi sonrası rehabilitasyon gereklilikleri konusunda bilgi sahibi olduğunun gösterilmesi.

   6. İşinin ehli farklı cerrahlardan haberdar olmak. 

   Hazır Olma Kriterleri:

   1. Bir cinsel kimliğin yerleşmesi konusunda gösterilebilir gelişme

   2. Çalışma, aile ve kişiler arası ilişkilerdeki güçlüklerle başa çıkabilma konusunda gösterilebilir gelişme. Bu gelişme kişinin ruh sağlığında önemli bir iyileşmeyle sonuçlanmalıdır. Bu durum örneğin, sosyopati, madde kötüye kullanımı, psikoz ve intihara eğilim gibi konularda tatmin edici bir kontrolun bulunduğunu gösterir.

   Hormonlar ve Gerçek Yaşam Deneyimi Olmaksızın Cerrahi Girişimde Bulunulabilir mi? Bireyler, yeterlilik kriterlerini doldurmadan ameliyat olamazlar. Genital cerrahi cinsel kimlik bozukluğu tanısına varılanlar için bir tedavidir ve sadece dikkatli bir araştırmadan sonra yapılmalıdır. Genital cerrahi istek üzerine yerine getirilmesi gereken bir hak değildir. Bu standartlar her hasta için bireysel bir yaklaşım imkanı sağlar. Fakat bu, tanısal inceleme, olası psikoterapi, hormonlar ve gerçek yaşam deneyimi gibi bileşenleri olan özel tedavileri kapsayan genel rehberin ihmal edileceği anlamına gelmez. Bununla birlikte, eğer kişi inandırıcı bir biçimde tercih ettiği cinsiyette uzun bir dönem yaşamışsa ve psikolojik olarak sağlıklı olduğu sonucuna varılmışsa gerekli psikoterapi sürecinden sonra genital cerrahi öncesi hormon alması şart değildir. 
   
   Cerrahinin Yapılabileceği Koşullar: Cinsel kimlik bozukluğu bulunan kişiler için genital cerrahi tedavi, sadece isteğe bağlı bir tedavi basamağı değildir. Tipik isteğe bağlı girişimler hasta ve cerrah arasında özel bir anlaşmayı gerektirir. Cinsel kimlik bozukluğu tanısı almış bireyler için genital cerrahiye ise sadece bu konuda yetkin bir ruh sağlığı profesyonelinin kapsamlı incelemelerinden sonra kalkışılabilir. Genital cerrahi, bir kere bu kapsamlı incelemenin yapıldığı belgelendikten ve yeterlilik ile hazır olma kriterleri yerine getirildikten sonra yapılabilir. Bu prosedürü takiben, ruh sağlığı profesyoneli, cerrah ve hasta vücutta geri dönüşümsüz değişiklikler yapmanın sorumluluğunu paylaşırlar. 
   
   Genital Rekonstrüksiyon Yapacak Cerrah için Koşullar: Cerrah, ulusal olarak bilinen ve itibar edilen bir kurumdan sertifikalı ürolog, jinekolog, plastik cerrah veya genel cerrah olmalıdır. Cerrah, genital rekonstrüksiyon teknikleri konusunda yeterli ve özelleşmiş olmalıdır. Ayrıca, daha deneyimli bir cerrahtan süpervizyonlu eğitim aldığı belgelenmelidir. Hatta bu alanda tecrübeli cerrahlar olsalar bile, tedavi becerilerinin benzer seviyede olan meslektaşları tarafından gözden geçirilmesi arzu edilir. Cerrahlar, yeni tekniklerin tanıtıldığı profesyonel toplantılara da katılmalıdırlar.
   
   İdeal olan, cerrahın birden fazla genital cerrahi teknik konusunda bilgili ve hasta ile tartışarak bireysel olarak ona uygun yöntemi seçebilecek durumda olmasıdır. Cerrahlar tek bir yöntem konusunda beceri kazanmış iseler, bu konuda hastalarını bilgilendirmelidirler. Aynı zamanda bu yöntemi istemeyen ya da bu yönteme uygun olmayan hastaları diğer bir cerraha yönlendirmelidirler. 
   Erkekten Kadına Dönen Hastalar İçin Genital Cerrahi: Genital cerrahi işlemler orşiyektomi, penektomi, vajinoplasti, klitoroplasti ve labioplastiyi kapsayabilir. Bu işlemler becerikli bir cerrah ve ameliyat sonrası bakım gerektirir. Teknikler, penis derisinin içe çevrilmesi, saplı bir rektosigmoid transplant veya yeni vajen yoluna serbest deri grefti şeklinde olabilir. Vajinoplastide fonksiyonel ve kozmetik olarak kabul edilebilir bir vajenin yanında cinsel duyu sağlamak da önemli bir amaçtır.
   
   Erkekten Kadına Dönenler İçin Diğer Ameliyatlar: Kadınsılığı desteklemek için, tyroid kıkırdağın küçültülmesi, burnun yapılması, yüz kemiklerinde küçültme, yüz kaldırma, yağ alınması destekli yağ dağılımı ayarlanması ve göz kapağının yapılması gibi yöntemleri kapsar. Bunlar için ruh sağlığı profesyonelinin rapor yazmasına gerek yoktur. 
   
   Sesi değiştirmeye yönelik cerrahi girişimlerin güvenilirliği ve etkinliği konusunda şüpheler vardır ve bu yöntem yaygın olarak kullanılmadan önce daha fazla takip çalışması yapılması gereklidir. Vokal kordları korumak için, bu yöntemi seçen hastalarda işlem, genel anestezi ve entübasyon gerektiren diğer tüm ameliyatlardan tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. 
   
   Kadından Erkeğe Dönen Hastalar İçin Genital Cerrahi: Genital cerrahi işlemler, histerektomi, salfingoooferektomi, vajinektomi, metoidioplasti (klitorisin testosteron verilerek 4-5 cm olacak kadar büyütülüp penisin olması gereken lokalizasyona kaydırılarak yapılan alternatif falloplasti işlemi), skrotoplasti, üretroplasti, testis protezlerinin yerleştirilmesi ve falloplastiyi kapsayabilir. Falloplasti için değişik cerrahi teknikler mevcuttur. Tekniğin seçimi anatomik ve cerrahi nedenlerle sınırlandırılmalıdır. Eğer falloplastinin amacı, iyi görünümlü yeni bir fallus, ayakta işeyebilme, cinsel duyu ve/veya koitus yapabilme yeteneği kazandırmak ise, hasta, birçok birbirinden ayrı cerrahi basamaklar bulunduğu, ilave ameliyatlar gerektiren teknik zorlukların yaşanabileceği konusunda açıkça bilgilendirilmelidir. Teoride bir mikrofallus oluşturmak için gereken tek basamaklı bir işlem olan metoidioplasti bile çoğunlukla birden fazla ameliyat gerektirir. Penis yapımı için çok sayıda teknik bulunması da daha ileride teknik gelişmelerin gerekli olduğunu göstermektedir. 
   
   Kadından Erkeğe Dönen Hastalar İçin Diğer Ameliyatlar: Erkeksiliği desteklemek için yapılabilecek diğer ameliyatlar, kalçadaki, bacak ve butlardaki yağları azaltmak amaçlı liposuctionı kapsar. 

   XIII. Değişim Sonrası Takip 
   İyi bir psikososyal sonuç alınabilmesi için gerekli faktörlerden birisi olan ameliyat sonrası uzun dönemli takip teşvik edilmelidir. Hastanın daha sonraki anatomik ve tıbbi sağlığı için, aynı zamanda cerrahın ameliyatın faydaları ve sınırları ile ilgili bilgi sahibi olabilmesi için takip çok önemlidir. En iyi cerrahi sonucu alabilmak için bütün hastalara, cerrah tarafından yapılacak uzun dönemli bir takip önerilir. Uzaktan gelen ve ameliyatı yapan cerrahlar, hastanın yaşadığı bölgede ekonomik olarak karşılanabilir uzun dönem ameliyat sonrası bakım sağlama çabalarına kendi takip planlarında yer vermelidirler. Ameliyat sonrası bazı hastalar, hormon reçete eden klinisyenin takibinden de kaçınmaktadırlar. Hastalar, hormonal ve cerrahi olarak tedavi edilen hastalarda ortaya çıkması olası sorunları önleme, teşhis ve tedavi etme konusunda en en iyi seçeneğin bu klinisyenler olduğunun farkına varamamaktadırlar. Ameliyat sonrası hastalar, yaşları için önerilen rehbere göre düzenli tıbbi incelemelere devam etmelidirler. Takip gereksinimi ruh sağlığı profesyonellerini de kapsar. Ruh sağlığı profesyonelleri diğer profesyonellere göre hastalarla daha uzun zaman geçirmişlerdir ve ameliyat sonrası uyum sorunlarını gidermek için en uygun durumda olanlar onlardır. 

   Kaynaklar ve Okuma Önerileri: 
   Amerikan Psikiyatri Birliği.(2000) DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı, ikinci baskı. (Çev.E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2005.

   Blum D (1997). Sex and brain: Biological differences between men and women. Penguin Putnam Company.

   Doğan S, Doğan M (2006). Possible gender identity disorder in an extremely religious Muslim family. Arch Sex Behav, 35(6):645-646.

   Fausto-Sterling A(1985). Myths and gender: Biological theories about women and men. Basic Books. New York.

   Fausto-Sterling (2000). Sexing and body: Gender politics and the construction of sexuality. A Basic Books. New York.

   The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's Standards Of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version.(2001) http://www.wpath.org/Documents2/socv6.pdf

   Karalı NT. Çalıkuşu C, Özdemir YÖ, Keser V, Yüksel Ş (1998). Cinsiyet değiştirme ameliyatlarında standart değerlendirme: Karar verme ve bakım ilkeleri. Nöropsikiyatri Arşivi. 35(1):48-54.

   Krujiver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren L, Swaab DE (2000). Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. Journol of Clinical Endocrinology, 85, 2043-2040.

   Maurice WL. Sexual medicine in primary care (pp 117- 124). St Louis: Mosby; 1998.

   Miracle TS, Miracle AW, Baumeister RF (2003). Human sexuality: Meeting your basic needs. Prentice Hall. New Jersey.

   Money J (1993). Genes, genitals, hormones and gender: Selected readings in sexology. Prometheus Boks. New York.

   Strong B, De Vault C, Sayad BW (1996). Core concepts in human sexuality. Mayfield Publishing Company. California.

   Sungur MZ, Yalnız Ö (1999). Transseksüalite: İlgili kavramlar ve cinsiyet düzenleme girişimleri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 1999; 2(1): 49-54.

   Zucker KJ. (2005a) Gender identity disoder in children and adolescents.Annu.Rev. Clin. Psychol. 1:17.1-17.26

   Zucker KJ.(2005b) Gender identity disoder in girls.In Handbook of Behavioral and Emotional Problems in Girls. Bell DJ, Foster SL, Mash EJ,(Editors). Kluwer Academic/ Plenum Publishers, pp.285-319.New York. 

   Yrd. Doç. Dr. Sultan Doğan, Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Tekirdağ.

   Uzm. Dr. Mehmet Doğan, TC Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu, Yenibosna, İstanbul.

   Makale Adresi: http://psikiyatri.org/online/2008052537/cinsellik/cinsel-kimlik-bozukluğu-transseksüalite-ve-cinsiyet-düzeltme-ameliyatları.html

    

 
Şehrin karanlık sokaklarında yürüyordu. Sokak çocukları kuytuluklarda ellerindeki tinerli bezlerle kendilerinden geçmişlerdi. Sarhoşlar köpek öldüren şaraplarının son yudumlarını alıp uykuya dalmışlardı. Kediler çöplüklerde, köpekler duvar diplerinde kendilerine sarılıp uyuyorlardı. 

"En doğrusu, halen en doğru bildiğimizi yanlışlayacak yeni varsayımlar yaratmaktır".
Sir Karl Popper
"İlim Çin’de bile olsa gidip alınız".
Hz. Muhammed
"Hayatta en hakiki mürşit ilimdir, fendir".
Gazi Mustafa Kemâl Atatürk